見積のための基本情報 当見積は記入情報を元にした「概算」となりますので、記入情報は出来るだけ分かる範囲はご記入ください。補足がありましたらご遠慮なくお伝えください ■現在のご相談の「状況」 (必須） 既に逝去 危篤・余命宣告で葬儀社の選定を考えている 入院・通院中で将来の準備のため 健在で将来の準備のため その他 その他の方 ■見積の基本とするプラン (必須） 直葬プラン 火葬式10プラン 一日葬21プラン 26プラン 39プラン 59プラン 85プラン 100プラン 139プラン 169プラン 一品ごと積上カスタムメイド 複数プランご希望の方は ■ご対象者の現在居場所 (必須） 病院 高齢者施設 自宅 その他 病院名など ■ご希望の葬儀式場 (必須） 未定 自宅 自治会会館 【公営】貸式場 【民間・寺院】貸式場 直葬のため指定無 その他 式場名称 その他の方 ■葬儀を行う地域 (必須） 都道府県 ---大阪府兵庫県奈良県京都府その他 住所 ■ご遺体のご安置場所 (必須） 自宅 自宅以外を希望 ■参列される方の想定人数 (必須） 親族・約 ---10人20人30人40人50人以上 一般参列・約 ---10人20人30人40人50人60人70人80人90人100人150人200人250人300人以上 ■お料理と供養品の手配(必須） 未定 必要 不必要 ■「ご対象者」について(必須） ご相談者からみた「ご対象者」の続柄 ---ご本人父親母親祖父祖母配偶者兄弟姉妹親戚友人会社関係町会関係その他 「ご対象者」の年齢 ---0歳10未満10代20代30代40代50代60代70代80代90代以上 ■「ご対象者」の宗旨 (必須） ---仏教学会神教キリスト教無宗教その他 宗派 ■お寺様の紹介(必須） 希望する予定 希望しない予定 未定 補足欄 ■ご伝言がございましたらご記入下さい ご依頼者情報 ■お名前(必須） ■フリガナ(必須） ■性別(必須） 女性 男性 ■年齢(必須） ---10代20代30代40代50代60代70代80代90代以上 ■メールアドレス(必須） ■電話番号 (必須) ご自宅 会社 携帯 その他 ■無料見積のご送付方法 (必須） 郵送（無地封筒） 郵送（当社封筒） FAX FAXを選択した方 ■ご住所 (必須） 郵便番号〒 都道府県 ---北海道青森県岩手県秋田県山形県宮城県福島県新潟県富山県石川県福井県栃木県群馬県茨城県埼玉県千葉県東京都神奈川県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県京都府滋賀県大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 住所 ■このホームページは、何でお知りになりましたか？ (必須） ---口コミ折り込みチラシ広告・看板新聞広告ネット検索(google)ネット検索(yahoo!)ネット検索(その他)その他
