基本情報 会員証送付と同時に、状況に応じ的確な資料をお送りするため、できるだけ分かる範囲でご記入ください ■ご希望の葬儀式場 (必須） 未定 自宅 自治会会館 【公営】貸式場 【民間・寺院】貸式場 直葬のため指定無 その他 式場名称 その他の方 ■葬儀を行う地域 (必須） 都道府県 ---大阪府兵庫県奈良県京都府その他 住所 ■気になるプランを選んでください (必須） 直葬プラン 火葬式10プラン 一日葬21プラン 26プラン 39プラン 59プラン 85プラン 100プラン 139プラン 169プラン 一品ごと積上カスタムメイド 複数プランが気になる方は ■現在のご相談の「状況」 (必須） 既に逝去 危篤・余命宣告で葬儀社の選定を考えている 入院・通院中で将来の準備のため 健在で将来の準備のため その他 その他の方 ■ご対象者の宗旨 (必須） ---仏教学会神教キリスト教無宗教その他 宗派 ■お寺様の紹介(必須） 希望する予定 希望しない予定 未定 ■ご伝言がございましたらご記入下さい ■このホームページは、何でお知りになりましたか？ (必須） ---口コミ折り込みチラシ広告・看板新聞広告ネット検索(google)ネット検索(yahoo!)ネット検索(その他)その他 会員証ならび資料ご送付先 ■お名前(必須） ■フリガナ(必須） ■性別(必須） 女性 男性 ■メールアドレス(必須） ■電話番号 (必須・資料発送の際に必要です。 当方からお電話は致しません) ご自宅 会社 携帯 その他 ■ご郵送の方法(必須） 当社封筒 無地封筒 ■資料送付先ご住所 (必須） 郵便番号〒 都道府県 ---北海道青森県岩手県秋田県山形県宮城県福島県新潟県富山県石川県福井県栃木県群馬県茨城県埼玉県千葉県東京都神奈川県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県京都府滋賀県大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 住所
